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内膜癌
2022-09-22

内 膜 癌 

  在美国,内膜癌是最常见的妇科恶性病,是处于乳房,直肠,肺癌后的第四位最常见的妇女恶性病.1996年诊断为内膜癌的新病例约有3000例.内膜癌主要影响绝经后妇女,其发病高峰在50~60岁之间;<5%的病例发生于<40岁的妇女中.

病因学和病理学  

  内膜癌在工业化国家更为常见,在这些国家饮食中脂肪摄入较高.最显著的危险因素是肥胖,其危险性增加3倍.内膜癌更常见于造成无对抗性雌激素状态的妇女(血液中有高水平的雌激素,而无或仅有低水平的孕酮),例如无对抗性的雌激素替代治疗,肥胖,多囊卵巢综合征,未产妇,绝经期过晚,产生雌激素的肿瘤,无排卵,或少排卵者.有盆腔放射治疗史的妇女,或本人或家族有乳房或卵巢癌病史者,危险性增加.一个低百分比的病例可能为遗传.

  内膜过度增生往往先于内膜癌,并按照细胞异型性的程度而分类.治疗包括孕激素或外科手术,这依赖于病损的复杂性与病人的意愿是否要避免子宫切除术而定.

  内膜癌可从子宫腔表面扩展到子宫颈管,通过肌层至浆膜层,再进入腹腔;通过输卵管腔而至卵巢,阔韧带及腹膜面;通过血流而至远处转移;或通过淋巴管.肿瘤的级别越高(越未分化)则越易浸润深肌层,盆腔或主动脉旁淋巴结的转移,或子宫外扩散.

  腺癌占内膜癌病例>80%.肉瘤约占所有子宫恶性病包括混合型中胚层肿瘤,平滑肌肉瘤及内膜基质肉瘤的5%.肉瘤倾向于更有侵袭性及更易产生局部的区域性及远处的转移,并且预后极差.

症状,体征和诊断

  90%以上内膜癌的病人有异常子宫出血(如绝经后出血,绝经前反复的子宫出血).绝经后出血的妇女约1/3有内膜癌.绝经后妇女中,在出血前数周或数月可能有阴道排泄物.

  如果绝经后妇女中巴氏涂片显示有内膜细胞,或任何年龄妇女中,巴氏涂片中有非典型的内膜细胞,则有指征作进一步的检查.然而一张巴氏涂片并不能准确地发觉内膜恶性病.

  从内膜取得组织样本,往往在医生的门诊室内施行,是肯定的诊断方法.此方法与在手术室内施行宫腔镜而作分段性子宫扩刮术比较,其准确率>90%,后者是当门诊病人的样本不能作出诊断时采用.经阴道超声检查也可能有用.

  一旦内膜癌的组织学诊断成立,治疗前的检查包括血清化学检查,肝功能试验,全血计数,胸部x片及心电图.另外的内腔镜检查与放射学检查并不需要.如怀疑有子宫外或有转移性疾病,则盆腔及腹部ct可能有帮助.

分期,预后和治疗

  分期基于肿瘤的组织分化(级)与外科手术时所见,包括浸润的深度,宫颈的卷入(腺体卷入对基质浸润),及子宫外转移,如转移到附件,淋巴结与腹膜腔(表241-1).作一较大的切口,以允许取得腹腔液作细胞学检查及探查腹腔与盆腔,作活检或切除子宫外的可疑病损.在高危情况下,盆腔与主动脉旁淋巴结应取样本,如有可疑则切除.如怀疑宫颈卷入则有指征作根治性子宫切除术,包括盆腔及主动脉旁淋巴结的切除.

  预后则受肿瘤的组织外貌,级别,病人年龄(年老者预后较差)及转移扩散所影响.治疗后病人≥5年的无癌状态,总的占63%.根据报道,ⅰ期病人,5年生存率为70%~95%,ⅲ期或ⅳ期病人,5年生存率为10%~60%.

  ⅰ期1级内膜癌而无深部肌肉的浸润往往是局限性的;淋巴结转移的可能率<2%.外科手术往往可限于全子宫切除术,双侧输卵管-卵巢切除术及腹膜的细胞学检查.对2级与3级,及1级而有深部肌层浸润者,可加作盆腔及主动脉旁淋巴结切除术.

肿瘤限于子宫内膜的病人很少有复发.准确的外科分期使50%~75%的ⅰ期病人放弃了术后的放射治疗.盆腔外的癌肿,按照其部位与范围,则治以扩大范围的放射,全身性化疗或激素疗法.大多数ⅳ期病人,最好用全身性化疗.

  孕激素疗法,用于晚期或复发的疾病,导致30%~40%的病人有退行性变.孕激素能诱导肺部,阴道与纵隔转移处的退变.如果反应良好,则治疗无限止地继续下去.缓解期有不同,但可持续2~3年.

  几种细胞毒性药物(特别是阿霉素与顺铂可积极地对抗转移性与复发性内膜癌.月治疗方案联合阿霉素60mg/m2 与顺铂75mg/m2 静注其总有效率≥50%.泰素(paclitaxel)显示有对抗此病的活性.